Editorial: Se materializan las advertencias

Augusto Galán Sarmiento. MD. MPA

Director del Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud

El Gobierno expidió finalmente el decreto 182. Lo hizo pese a las advertencias de usuarios, pacientes, académicos y múltiples actores del sistema. Lo hizo, además, en medio de una crisis financiera, operativa y humanitaria que afecta a millones de colombianos. Lo hizo por vía reglamentaria, modificando de manera estructural el aseguramiento en salud, materia que por su naturaleza corresponde al legislador. Su decisión tendrá un impacto real y acelerado.

En el editorial que publicamos hace tres semanas, advertimos que el rediseño territorial no era neutro. Que, aunque el Gobierno negara “traslados masivos”, la arquitectura normativa conducía a una reasignación obligatoria de afiliados derivada de la reducción de operadores por municipio. Hoy, las simulaciones técnicas que se han hecho confirman que el riesgo no era retórico.

Las cifras son elocuentes. Con base en población registrada en la BDUA, Nueva EPS pasaría de 11,5 millones a más de 14,1 millones de afiliados; un crecimiento cercano al 22,5%. En contraste, otras EPS como Coosalud perderían cerca del 29%, Famisanar el 28%, Emssanar más del 22% y Asmet Salud más del 54% de su población (todas intervenidas por el gobierno). No son ajustes marginales. Estamos frente a una redistribución masiva del aseguramiento.

La concentración territorial es aún más reveladora. Antes del decreto existían en promedio 4,9 EPS por municipio; después de su aplicación, el promedio caería a 2,6. En los municipios pequeños -tipos e, f y g- se concentra el 87,78% de la población cedida. En otras palabras, la mayor parte de la reasignación ocurre en territorios con menor capacidad institucional y menor oferta prestadora.

Más aún: Nueva EPS operaría en todo el país, pero lo haría de manera exclusiva en 608 municipios y en cinco departamentos de la Amazonia y Orinoquía. Esto representa el 57,2% de los municipios del país. En otros 293 municipios compartiría operación con otra EPS. El rediseño territorial no solo redistribuye afiliados; redefine el mapa del aseguramiento colombiano.

¿Puede hacerse una transformación de esta magnitud por decreto? Difícilmente. El aseguramiento en salud -su ámbito territorial, sus reglas de habilitación, la permanencia o exclusión de operadores- es la médula estructural del sistema definido en la Ley 100 y desarrollado por normas posteriores. Modificarlo sustancialmente sin debate legislativo no es un asunto menor; implica alterar el equilibrio institucional entre aseguradores, prestadores y Estado.

Pero incluso si se dejara de lado la discusión jurídica, permanece la cuestión operativa.

El cronograma previsto es vertiginoso. Asignación poblacional en cinco días posteriores a la autorización y afiliación efectiva inmediata. Como ya dijimos, cinco días para integrar bases de datos, ajustar redes, garantizar continuidad en tratamientos oncológicos, diálisis, enfermedades raras o patologías crónicas complejas. Cinco días en un sistema que ya exhibe retrasos en pagos, dificultades en suministro de medicamentos y saturación hospitalaria. La legitimidad del propósito no exonera la responsabilidad de la transición; y aquí la transición es abrupta.

No se trata de defender inercias ni de negar problemas de fragmentación. Se trata de reconocer que una redistribución de más de seis millones y medio de afiliados en un sistema tensionado exige gradualidad, transparencia y un plan detallado de mitigación de riesgos. Nada de eso ha sido presentado públicamente con la profundidad que la magnitud del cambio requiere.

Además, el diseño incorpora reglas que favorecen estructuralmente a un operador específico en amplias zonas del país. En un entorno donde más de 25 millones de colombianos están afiliados a EPS intervenidas, concentrar aún más población en una entidad bajo intervención administrativa exige una explicación técnica sólida y verificable. Cuando se reduce drásticamente el número de operadores por municipio y se reasigna población en proporción inversa, el efecto agregado es masivo, aunque el lenguaje sea cuidadoso.

Hoy, con el decreto expedido, el país enfrenta un experimento territorial de gran escala, adoptado en medio de una crisis que aún no se ha resuelto. Si el propósito era fortalecer el aseguramiento, el método elegido introduce incertidumbre adicional. Si la intención era ordenar, el resultado puede ser concentración acelerada sin garantía demostrada de capacidad operativa suficiente. Si la idea era facilitar el acceso oportuno de los pacientes a los servicios, habrá muchos tratamientos interrumpidos que pondrán en riesgo la vida de miles de personas; muchas de ellas fallecerán por esta medida.

No se ve que el gobierno está en condiciones de gestionar el riesgo derivado sin afectar la continuidad de la atención de millones de pacientes. Grave; porque en salud, los errores se miden en tratamientos interrumpidos, en autorizaciones demoradas y en vidas que dependen de decisiones administrativas tomadas con precipitud.