Editorial promesas y omisiones
Augusto Galán Sarmiento MD. MPA
Director Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud
En la discusión sobre la reforma a la salud, el financiamiento es un eje decisivo. El proyecto de ley aprobado en la Cámara promete reorganización funcional, diversificación de fuentes y una cuestionada creación de un Fondo Único Público de Salud. Al revisar en detalle el articulado y el informe fiscal del Ministerio de Hacienda, emergen contradicciones estructurales que cuestionan su viabilidad y revelan un vacío crítico para atender las profundas dificultades del financiamiento actual del sistema.
El informe fiscal del Ministerio de Hacienda, presentado el 13 de mayo de 2025, ha sido interpretado como un respaldo técnico a la reforma. Pero esa lectura ignora un hecho esencial: el informe no constituye un aval fiscal según la Ley 819 de 2003. No certifica fuentes permanentes ni autoriza obligaciones nuevas en el presupuesto nacional. Además, sus proyecciones se basan en estimaciones del Ministerio de Salud, sin validación independiente, lo cual debilita su solidez técnica.
Este déficit de certeza es relevante. El soporte financiero del proyecto no incorpora costos completos de la transformación institucional, como la transición de las EPS a Gestoras, la operación de la ADRES como pagador único o la formalización del talento humano. Tampoco se cuantifican los pasivos de entidades salientes, como los más de seis billones de pesos que enfrenta la Nueva EPS, sin contar otras entidades. A ello se suman escenarios críticos no contemplados: migración masiva, eventuales epidemias o choques económicos.
La narrativa del proyecto insiste en una expansión progresiva del gasto para adicionar 1% del PIB al sistema de salud entre 2026 y 2032. Pero esa promesa está condicionada a reformas tributarias futuras y ajustes macro-fiscales inciertos. Las nuevas fuentes -IVA social, impuestos saludables, ingresos por juegos de suerte y azar, entre otras- carecen de sustento normativo y de garantía efectiva de recaudo destinado al sistema de salud. Por tanto, las proyecciones de ingreso no son más que aspiraciones programáticas sin respaldo jurídico.
La contradicción es evidente: mientras se propone más presupuesto a futuro, no se atienden las urgencias financieras actuales. El Gobierno ha mantenido su negativa a inyectar recursos de forma inmediata, mientras las aseguradoras colapsan, las clínicas y hospitales enfrentan retrasos en pagos y los pacientes viven en incertidumbre con riesgos para su bienestar y vida. Se invoca el derecho a la salud como principio rector, pero no se toman medidas efectivas para proteger su goce actual. Es un diseño que se limita a prometer, pero que no garantiza.
El propio informe del ministerio de Hacienda alerta sobre los riesgos de sostenibilidad. Advierte que la estructura propuesta reproduce rigideces del pasado, como las del extinto FOSYGA. Condiciona su viabilidad a múltiples factores aún inciertos: una ADRES fortalecida, reglas fiscales sectoriales, eficiencia territorial y una adecuada priorización del gasto. Ninguno de estos elementos está hoy operativo.
El cuestionado Fondo Único depende de capacidades técnicas que no existen aún. Su eficacia se amarra a la implementación de un sistema de información y a sistemas de auditoría en tiempo real, los cuales ni siquiera han sido diseñados. El artículo 9°, que asigna a la ADRES múltiples funciones críticas sin estructura de soporte, representa un riesgo institucional severo.
La arquitectura financiera del proyecto no se traduce en una garantía operativa efectiva. Omite los mecanismos esenciales que aseguren la ejecución fluida y oportuna del gasto en salud. La ausencia de un cronograma detallado de implementación, la falta de planes de contingencia y la inexistencia de reglas claras para la priorización de recursos durante la transición son vacíos que amenazan con paralizar el sistema justo cuando más se requiere continuidad. Esta incertidumbre puede afectar gravemente la atención de pacientes con condiciones de alto costo, enfermedades crónicas o tratamientos en curso, sin que se definan responsables institucionales que aseguren su continuidad.
Además, como ya hemos dicho, la propuesta desmonta el modelo actual de aseguramiento sin haber definido un sustituto maduro que cumpla funciones equivalentes de gestión del riesgo, coordinación asistencial y control financiero. La territorialización de la operación, sin fortalecimiento previo de las capacidades locales, puede profundizar las inequidades existentes entre departamentos con estructuras sólidas y aquellos con fragilidades históricas en salud pública y gestión administrativa. Sin un agente claro responsable de la salud de las personas, la fragmentación de las funciones técnicas y financieras expone al sistema a mayores riesgos de desarticulación y discontinuidad.
Reiteramos que la salud requiere fuentes ciertas, cronogramas definidos, reglas ejecutables. La voluntad de cambio debe estar acompañada de decisiones coherentes y sostenibles. De lo contrario, el país corre el riesgo de embarcarse en un experimento institucional que, en vez de resolver la crisis, la profundice.
El reto no es cambiar por cambiar. Es transformar con rigor, con respaldo, con sentido de urgencia. El derecho efectivo a la salud de millones de colombianos exige responsabilidad inmediata, no promesas diferidas.