Editorial: más sombras que luces
Augusto Galán Sarmiento MD. MPA
Director Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud
El proyecto de decreto presentado por el ministerio de Salud para observaciones establece un modelo de salud preventivo, predictivo y resolutivo. Representa un esfuerzo deliberado por reorientar el sistema hacia una atención más cercana, anticipatoria y centrada en las personas. Reafirma la salud como derecho y privilegia la acción territorial sobre la enfermedad.
Su propuesta de redes integradas territoriales (RIITS), la recuperación del papel de los CAPS y los equipos extramurales, así como la intención de dignificar el trabajo del talento humano en salud, son elementos que podrían mejorar el acceso efectivo y la continuidad en la atención, en especial en las zonas rurales más apartadas de los grandes centros urbanos. También lo es la búsqueda de una producción nacional en salud, que refuerce la soberanía sanitaria del país, aunque esto debería tener mayor estímulo a la participación del sector privado.
No obstante, el proyecto de decreto incurre en una serie de desbordamientos normativos que contradicen o desnaturalizan principios y estructuras esenciales del marco legal vigente. En primer lugar, transgrede la Ley 100 de 1993 y su principio de aseguramiento como eje articulador del sistema, al desplazar de forma funcional a las EPS sin reforma legal previa, lo que vacía de contenido su papel definido en los artículos 154 y 178 como administradoras del riesgo en salud. De forma similar, vulnera la Ley 1122 de 2007, que reafirma ese modelo y establece en su artículo 14 las responsabilidades indelegables de las EPS frente a los usuarios. El decreto no deroga estas disposiciones ni crea una estructura legal alternativa aprobada por el Congreso, lo que representa una sustitución normativa no autorizada por la Constitución.
Además, modifica el equilibrio previsto en la Ley 1438 de 2011, que, si bien promueve la Atención Primaria en Salud como eje del modelo, lo hace en armonía con un sistema mixto, plural y concertado entre niveles. El proyecto rompe esa arquitectura al asignar de manera exclusiva a las entidades territoriales la organización de redes y la gestión del riesgo en salud, sin la articulación obligatoria con las EPS que establece dicha ley. La gobernanza planteada es funcionalmente estatizada y carece de contrapesos.
También se tensiona con la Ley Estatutaria 1751 de 2015. Aunque el decreto se sustenta en su lenguaje, su implementación concreta puede lesionar principios fundantes de esta norma. La eliminación de la libre elección de asegurador —sin mecanismos equivalentes para garantizar la equidad y la oportunidad— afecta el principio de autonomía y pluralismo. La territorialización rígida de la gestión puede generar inequidades regionales, al profundizar las brechas entre entidades con capacidad institucional robusta y aquellas con debilidad estructural. Además, el trabajo digno y decente para el talento humano, aunque enunciado, carece de un régimen progresivo y garantizado de formalización laboral, incumpliendo el principio de no regresividad establecido en el artículo 18 de la ley estatutaria.
A lo anterior se suma la ausencia de una política clara de transición, sin cronograma ni garantías para la continuidad de tratamientos de pacientes crónicos, oncológicos o de alto costo. Tampoco existe claramente un sistema interoperable de información en salud que soporte de manera adecuada el nuevo modelo, lo que genera riesgos reales de fragmentación y pérdida de trazabilidad clínica. Estas omisiones refuerzan la idea de que el decreto no sustituye solo normas, sino también funciones sin preparación institucional suficiente.
En suma, el proyecto de decreto pretende avanzar hacia una reforma estructural del sistema de salud por vía reglamentaria, sin respaldo legislativo suficiente. Aunque su orientación general se inscribe en una lógica de salud pública y equidad territorial, incurre en modificaciones institucionales de fondo que corresponden al Congreso y no al Ejecutivo. Los vacíos de transición, la falta de una ruta operativa y la desarticulación con la normatividad vigente amenazan con desestabilizar un sistema que, con todos sus retos, ha garantizado niveles relevantes de cobertura y atención. La construcción de un nuevo sistema de salud debe hacerse con base en la ley, no en su sustitución.