Editorial: aciertos y deficiencias
Augusto Galán Sarmiento MD. MPA
Director Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud
Es oportuno hacer un resumen de los últimos artículos presentados desde este espacio, en los cuales hemos analizado de forma individual aspectos fundamentales de la reforma a la salud aprobada en la Cámara de Representantes. No pretendemos ser repetitivos, pero si compilar los elementos centrales de conveniencia e inconveniencia del articulado que hemos descrito en los últimos editoriales y que se encuentran sometidos al análisis y las decisiones del Senado de la República.
Aunque el Proyecto de Ley 312 de 2024 aprobado en Cámara introduce elementos que apuntan a reorganizar el sistema, ampliar el acceso en zonas dispersas y formalizar al talento humano, la iniciativa carece de los fundamentos normativos, financieros e institucionales que le otorguen viabilidad y sostenibilidad.
A continuación, resumimos los principales aciertos y deficiencias, desde una mirada técnica y operativa.
Uno de los aspectos destacados del articulado es el reconocimiento del papel del talento humano en salud (THS). Se proponen mecanismos para su formalización laboral, formación en escenarios territoriales y expansión de los cupos de docencia-servicio. Sin embargo, estos esfuerzos no están acompañados de un marco financiero específico, ni de una articulación con una política nacional de THS. La reforma asigna funciones a la ADRES que no corresponden con su naturaleza ni con su capacidad instalada, como la financiación de programas de formación médica. Además, se omite toda referencia explícita al fortalecimiento del THS vinculado a la salud pública territorial, eje estructural si se busca consolidar un modelo basado en Atención Primaria.
De igual manera, el proyecto plantea una red de Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) y equipos extramurales que, en teoría, podrían mejorar la oportunidad y continuidad de la atención. La propuesta de un modelo preventivo, predictivo y resolutivo está en consonancia con una evolución de la salud pública. Pero su implementación es débil desde el punto de vista institucional. La eliminación de la libre elección de asegurador y la rigidez de la gestión en los territorios podrían incrementar las inequidades regionales, sobre todo en las regiones con débil capacidad técnica y administrativa. No se crean mecanismos equivalentes que garanticen equidad y oportunidad, ni se establecen condiciones progresivas ni diferenciales para zonas vulnerables.
Uno de los mayores problemas del proyecto radica en su diseño de financiamiento. Se proyectan nuevas fuentes como el IVA social, impuestos saludables y aportes fiscales progresivos, pero ninguna de estas está reglamentada ni asegurada. La sostenibilidad del flujo financiero depende de reformas tributarias futuras, lo cual compromete la continuidad de los tratamientos y servicios durante la transición. El informe del Ministerio de Hacienda no constituye un aval fiscal en el sentido legal estricto. Se basa en proyecciones entregadas por el Ministerio de Salud, sin validación independiente y sin incorporar costos reales de la transformación institucional.
La reforma establece la creación de un Fondo Único de Salud y le asigna a la ADRES un conjunto amplio de nuevas funciones: pagador único, auditor, administrador de fondos de contingencia y articulador financiero del sistema. Esta visión, que algunos han llamado el “banco de la salud”, implica una concentración de responsabilidades sin precedentes. Pero la ADRES, que fue concebida como una tesorería técnica, no tiene hoy ni la estructura, ni la experiencia operativa, ni las capacidades tecnológicas para asumir esos roles. Las desigualdades regionales podrían acentuarse si se implementa un modelo único y centralizado sin criterios de flexibilidad y sin políticas diferenciales de asignación.
La eliminación del aseguramiento plural, sin una estructura que lo sustituya, fragmenta la gestión del riesgo y diluye las responsabilidades sobre la salud de las personas. El proyecto desmonta la figura del asegurador sin establecer un reemplazo funcional maduro. No hay interoperabilidad entre sistemas de información ni redes integrales articuladas listas para operar. La transición se plantea sin cronograma definido, sin plan de contingencia y sin garantías de continuidad para tratamientos crónicos, oncológicos o de alto costo.
En conclusión, el Proyecto de Ley 312 presenta algunos objetivos pertinentes en su narrativa, pero omite lo esencial para su ejecución. Propone un cambio estructural sin haber construido las bases legales, técnicas y financieras que lo soporten. No garantiza continuidad ni oportunidad en el acceso; no tiene reglas claras de implementación ni fuentes de financiación aseguradas; y al concentrar funciones en la ADRES sin fortalecerla, expone al sistema a un inmenso riesgo institucional.
Aunque el discurso proclama una transformación para garantizar el derecho a la salud, el núcleo operativo de la reforma está centrado en estatizar el modelo mediante el rediseño de estructuras y concentración de funciones públicas, sin demostrar de qué manera concreta eso mejora la experiencia del paciente o la calidad de la atención.
Habrá que ver las ponencias en el Senado. La salud no puede transformarse con enunciados. Se requieren decisiones sostenibles, articulación normativa y capacidad operativa real. La promesa de un sistema más equitativo y preventivo es legítima; pero no hay que destruir avances para evolucionar en esa dirección, Si los cambios no se traducen en instrumentos jurídicos coherentes, en recursos estables y en una implementación responsable, corre el riesgo de convertirse en un experimento fallido.
Colombia necesita una reforma seria, y ésta no lo es, aunque tenga algunos aspectos sugestivos en sus intenciones.